Absender:

.............................................................

Name u. Vorname

.............................................................

Straße u. Hausnummer

.............................................................

PLZ Ort

Freiwillige Feuerwehr Lübs

z.H. Wehrleiter Hans Krause

Neue Str. 31

39264 Lübs

Lübs,

Aufnahmegesuch

Als Mitglied in die Freiwillige Feuerwehr Gommern, Ortsfeuerwehr Lübs

Hiermit bitte ich um Aufnahme als aktives / förderndes* Mitglied der Ortsfeuerwehr Lübs

nach § 9 des Brandschutz- und Hilfeleistungsgesetzes des Landes Sachsen – Anhalt.

Persönliche Angaben

Name:	Vorname:

geboren am:	in:

Anschrift:

Straße u. Nr.	PLZ Ort

Geschlecht: männlich * weiblich * Telefonnummer:

Mitglied einer anderen Feuerwehr:

von	bis Dienstgrad

Erklärung	(für Aufnahme als aktives Mitglied)

Bei einem Ausscheiden aus der Freiwilligen Feuerwehr Lübs verpflichte ich mich zur Rückgabe aller während der Mitgliedszeit erhaltenen Ausrüstungsgegenstände und Lehrmaterialien. Die Rückgabe erfolgt in einwandfreiem Zustand.

Ich erkenne das Satzung der Freiwilligen Feuerwehr Gommern an und verpflichte mich diese zu befolgen.

Datum:	Unterschrift Antragsteller: .............................

* zutreffendes bitte unterstreichen oder ankreuzen

Einwilligung der gesetzlichen Vertreter:

Ich/ Wir erklären uns damit einverstanden, dass unsere Tochter/ unser Sohn als Feuerwehranwärter der Freiwilligen Feuerwehr beitritt. Er/ Sie ist körperlich und geistig gesund.

,

….................................................

Ort, Tag:

….................................................

Unterschrift:

….................................................

Unterschrift:

Entscheidung der Freiwilligen Feuerwehr:

I. Die Überprüfung hat ergeben,dass

keine	folgende

Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der/ die Antragsteller(in) für die Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr ungeeignet ist. (Ggf. Anhaltspunkte aufführen:)

II. Der/die Antragsteller(in) wird nach dem Beschluss der Wehrleitung in die Freiwillige Feuerwehr als Mitglied für den aktiven Dienst bzw. förderndes Mitglied

aktiv	fördernd aufgenommen.	nicht aufgenommen.

,

…...................................................

Ort, Tag:

…..................................................

Ortswehrleiter:

_____________________________________________________________________________

Niederschrift über die Verpflichtung:

I. Herr/ Frau

wurde heute nach §9 der Satzung der Freiwilligen Feuerwehr durch Handschlag auf die Erfüllung seiner/ihrer Pflichten als Mitglied im aktiven Dienst oder als förderndes Mitglied verpflichtet.

,

…....................................................

Ort, Tag:

…....................................................

Stadtwehrleiter: